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ABORTO RECORRENTE

Aborto é definido como a perda gestacional antes de 20 semanas de gravidez ou peso fetal menor que 500 gramas. Aproximadamente 15% de todas as gestações diagnosticadas irão evoluir para aborto espontâneo entre 4 e 20 semanas. Aborto de repetição é definido como sendo a mulher que apresenta três ou mais perdas gestacionais consecutivas antes de 20 semanas ou feto pesando menos de 500 gramas. Pode ser classificado em primário (mulheres que nunca pariram) ou secundário (mulheres que já tenham parido).

A incidência de casais que apresentam abortos de repetição varia entre 2 a 5 % dos casais em idade reprodutiva. Entre as causas descritas para etiologia do Aborto de Repetição podemos dividí-las em: 1) Causas genéticas, 2) Causas Endócrinas, 3) Causas Anatômicas, 4) Causas infecciosas, 5) Causas Hematológicas (trombofilias), 6) Causas Imunológicas e 7) Causas Desconhecidas.

1) CAUSAS GENÉTICAS

Identificada em torno de 3 a 6% dos casos. A anormalidade mais freqüente é a translocação balanceada observada no cariótipo de um dos parceiros. Outras anormalidades cromossômicas que podem ser encontradas são: mosaicismo sexual, inversão cromossômica e cromossomos em anel. Essas aberrações cromossômicas irão gerar embriões com cromossomopatias, evoluindo para aborto. Dependendo da alteração genética encontrada o casal terá que recorrer para programas de doação de sêmen e/ou óvulos.

2) CAUSAS ENDÓCRINAS

Respondem por aproximadamente 5% das causas de aborto de repetição. Dentre elas a mais relatada é a Insuficiência de Corpo Lúteo, caracterizada por uma produção diminuída de progesterona na segunda fase do ciclo, período de implantação, onde tal hormônio tem participação fundamental, seu diagnóstico é difícil de ser realizado na prática. A suplementação de progesterona, como tratamento, na segunda fase do ciclo das pacientes com antecedente de perdas gravídicas recorrentes é realizada de rotina, apresentando efeitos benéficos não só na causa hormonal como imunológica.

Diabete Melito se mostra envolvido na etiologia do Aborto de Repetição desde que os níveis glicêmicos estejam bastante alterados. Patologias da tireóide (hiper e hipotireoidismo) quando bem controlados não se relacionam com aborto de repetição, porém é sabido que anticorpos antitireoidianos estão intimamente relacionados com aborto de repetição, o mecanismo ao certo não é conhecido. Pacientes com história de SOP apresentam uma incidência elevada de aborto espontâneo, até 44%, trabalhos recentes com uso de metiformin no início da gravidez tem mostrado uma diminuição desse risco.

3) CAUSAS ANATÔMICAS

Responsáveis por aproximadamente 1% dos casos, algumas estatísticas mostram 10%. As mais descritas são: malformações uterinas (mullerianas ou exposição DES), pólipos uterinos, sinéquias, miomatose uterina, incompetências istmo cervical. Algumas alterações anatômicas são mais relacionadas com perdas gestacionais tardias (durante o segundo trimestre) ou trabalho de parto prematuro, como por exemplo: incompetência istmo-cervical, miomatose uterina.

4) CAUSAS INFECCIOSAS

Atualmente é bastante questionável a relação entre infecções genitais por clamídia, micoplasma e ureaplasma e a elevada incidência de aborto de repetição. Podem afetar a imunologia uterina, ativando as células Natural Killer (NK).

5) CAUSAS HEMATOLÓGICAS

Nos últimos anos, tem-se descrito uma relação entre distúrbios da coagulação, tendência a tromboembolismos (trombofilias), com maus resultados gestacionais, entre eles abortos de repetição e infertilidade. Entre as trombofilias descritas como tendo relação com abortos de repetição podemos destacar trombofilias hereditárias (fator V de Leiden, mutação da MetilenoTetraHidroFolatoRedutase e mutação do gene da protrombina) e adquiridas (Síndrome Antifosfolípide). Pacientes com trombofilias devem ser submetidas a um tratamento anticoagulante.

O quadro abaixo demonstra algumas trombofilias e sua relação com patologias gestacionais.

PATOLOGIAS GESTACIONAIS ASSOCIADAS COM TROMBOFILIA

Trombofilias Aborto RCIU Pré-eclampsia HELLP
Deficiência de antitrombina III ++ ++ + -
Deficiência de proteína C + ++ + -
Deficiência de proteína S + ++ + +
Desfibrinogenemia + + - -
Resistência à proteína C + ++ ++ -
Fator V Leiden ++ ++ ++ +
Hiperhomocisteinemia + + + +
Mutação do Fator II - + - -
Síndrome Antifosfolípide ++ ++ ++ +
Fatores combinados ++ ++ ++ -
 
+ = possível associação, ++ = associação definida.

 

6) CAUSAS IMUNOLÓGICAS

Responsáveis por até 60% das causas de abortos de repetição, dependendo das estatísticas. Podem ser divididas em causas auto-imunes, iso-imunes e alo-imunes. Pacientes com auto-imunidade ativada, caracterizada por presença de Fator Anti-Núcleo (FAN) e anticorpo anti-DNA (aDNA) devem ser tratadas com doses baixas de corticóides, devido a marcada vilosite observada no tecido placentário do produto do aborto. Dentre as causas iso-imunes detaca-se a isoimnização Rh.

As causas alo-imunes são observadas em casais com uma compatibilidade HLA, que leva a uma produção deficiente de anticorpos bloqueadores, essenciais no processo de implantação embrionária. Observa-se também uma maior atividade das células Natural Killer (NK) da decídua, fazendo com que essas pacientes tenham uma resposta imune desfavorável a uma gestação normal. Tratamentos propostos para tais pacientes são: imunização com linfócitos do esposo, imunoglobulina endovenosa e trabalhos recentes investigam a utilização de drogas anti-TNF.

Didaticamente as pacientes com causas imunológicas podem ser divididas em 4 categorias:

Categoria 1: Compatibilidade HLA. Tratamento proposto: imunização com linfócitos do esposo.
Categoria 2: Síndrome antifosfolípide. Tratamento proposto: heparina + AAS.
Categoria 3: Presença de auto-imunidade ativada. Tratamento proposto: corticosteróides em baixas doses.
Categoria 4: Células NK ativadas. Tratamento proposto: imunização com linfócitos do esposo, imunoglobulina endovenosa e drogas anti-TNF.

7) CAUSAS DESCONHECIDAS

Vale lembrar que ainda em torno de 20 a 40% dos casos de aborto de repetição não é possível se determinar uma causa precisa, um campo vasto para novas pesquisas.

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